0 引言 Introduction

运动损伤的发病率近年来逐渐增高，其中膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤占有相当一部分比例，前交叉韧带对维持膝关节的稳定性具有非常重要的作用，其损伤后易造成膝关节不稳，严重影响患者的运动功能，可继发半月板及关节软骨损伤，加速膝关节退变，造成骨性关节炎等[1-2]，对患者的生活质量有很大的影响。膝关节镜下前交叉韧重建术已是目前公认的前交叉韧带损伤的主要治疗方法[3]，并且取得了良好的治疗效果。前交叉韧带重建术后康复锻炼也直接关系到患者能否获得理想的关节功能，功能锻炼不佳会造成膝关节粘连、功能障碍、肌肉萎缩等并发症，严重影响手术效果及功能恢复[4]，患者的心理状况、疼痛、功能锻炼、并发症等问题都是临床工作中影响患者术后康复的重要因素。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是在运用循证医学证据的基础上，通过各种方法减少患者围术期的痛苦，减少机体应激反应，减少并发症，加快患者术后康复进度，尽早恢复患者正常的生理功能[5]，此方法已在胃肠外科等学科成功运用[6]，目前也越来越多应用于骨科患者的围术期管理，有利于患者的早期功能锻炼和关节功能的恢复[7-8]。因此将加速康复外科理念应用于膝关节镜下前交叉韧带重建术的围术期管理具有重要的临床意义，该研究对加速康复外科方案在前交叉韧带重建术围术期的临床应用进行了初步探讨，与传统治疗方案进行对比研究，现报道如下。

1 对象和方法 Subjects and methods

1.1 设计 队列研究。

1.2 时间及地点 2016年7月至2018年7月在武汉大学人民医院骨外科完成。

1.3 对象

纳入标准：①术前行核磁共振检查提示前交叉韧带损伤；②术前体格检查前抽屉试验和/或Lachman试验阳性；③膝关节无慢性疾病及畸形者；④至入院时，膝关节外伤1个月以内者。

排除标准：①膝关节多发韧带损伤；②合并半月板及关节软骨损伤；③合并患肢骨折及神经血管损伤；④术后未定期门诊复查者。

该研究纳入60例前交叉韧带损伤患者，初次取自体腘绳肌腱移植关节镜下解剖单束重建前交叉韧带，按照随机数字表法，分为加速康复外科方案组30例和传统治疗组30例。加速康复外科方案组：男21例，女9例；平均年龄(29.)岁，体质量指数为(27.) kg/m2；传统治疗组：男23例，女7例；平均年龄(28.)岁，体质量指数为(26.) kg/m2。两组患者在性别、年龄、体质量指数等方面差异均无显著性意义(P＞ 0.05)。

1.4 方法

1.4.1 手术方法 手术由同一医师主刀，行关节镜下取自体腘绳肌肌腱移植前交叉韧带重建手术，患肢常规消毒、铺巾，取膝关节髌下膝前外、前内侧入路，关节镜下探查明确前交叉韧带断裂，半月板、关节软骨及其余韧带无损伤；于胫骨结节前内侧作约4 cm斜形切口，显露并切取股薄肌、半腱肌肌腱，编织后作为移植物备用，分别用胫骨和股骨定位器定位并钻取隧道，将编织的股薄肌和半腱肌肌腱移植入隧道，股骨侧以Endo button悬吊钢板固定，胫骨侧以Bio-Intrafix螺钉固定。

1.4.2 加速康复外科方案 加速康复外科方案组围术期管理由多阶段组成，需多组成员及多学科参与，详细管理措施及与传统治疗组对比情况见表1。

1.4.3 功能锻炼 手术当天加速康复外科方案组患者在麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，即大腿前侧肌肉绷劲及放松。两组患者术后第1天：①踝泵训练，全范围屈伸踝关节，每次维持5-10 s，10次/组，3组/d，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义；②股四头肌等长练习，每次维持5-10 s，10次/组，3组/d；③直腿抬高训练，伸膝后直腿抬高至与床面呈20°左右处，每次维持5-10 s，10次/组，3组/d；术后24 h可扶双拐脚不着地适当行走；术后第2-6天重复以上锻炼。术后一两周患肢膝关节屈曲至90°，维持20-30 min，1次/d，训练后处于伸直位休息，予以冰敷患膝。术后2-4周患膝被动屈曲至90°-100°，可用单拐或脱拐行走。术后5周-3个月强化患侧膝关节活动度至与健侧相同，强化锻炼肌力，改善关节稳定性。术后4-6个月全面恢复日常生活的各项活动，强化患肢肌力及关节稳定，逐渐恢复正常运动。

表1 ｜加速康复外科组与传统治疗组实施路径比较Table 1 ｜Comparison of implementation paths between the enhanced recovery after surgery group and the traditional treatment group时间 实施项目 加速康复外科方案组 传统治疗组术前 入院宣教 常规入院宣教，向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，进行首次疼痛评估 常规入院宣教，向患者及其家属介绍手术方案疼痛宣教 对患者进行疼痛知识的健康教育，正确评估疼痛，具体包括疼痛评估工具的使用方法，止疼药的使用方法等，明确告知术后会使用止痛药物，不要独自忍受，学会表达疼痛功能锻炼宣教 强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度，指导踝泵运动、股四头肌运动及直腿抬高运动术前饮食 指导术前禁食禁水时间，术后恢复营养的具体食物，术前禁食6 h，禁水2 h 术前常规禁食12 h，禁水6 h心理护理 做好对患者及家属的宣教，减轻精神压力，消除恐惧心理，告知术后可能发生的不适感，麻醉的不良反应等术前镇痛 在术前采用NSAIDs类药物(如西乐葆、特耐或氟比洛芬酯等)防止痛觉过敏，进而减轻术后疼痛的发生术中 麻醉方案 股神经阻滞麻醉 全身麻醉体温控制 通过调节中央空调、加热术台床垫、使用输液加热装置等方法，保持患者术中体温在36 ℃左右引流管管理 不常规放置尿管，根据手术时间决定，放置后常规24 h内拔除；不常规放置切口引流管，放置后常规24 h内拔除常规放置尿管及引流管术中镇痛 手术结束前使用氟比洛芬酯或特耐，进行预防性镇痛术后 预防呕吐 有呕吐风险的患者应预防性使用止吐及护胃药物如胃复安、昂丹斯琼、地塞米松、奥美拉唑等 预防性使用止吐药如胃复安等术后镇痛 再次进行疼痛评估，若疼痛评分≥4分，使用多模式镇痛，术后镇痛以NSAIDs为基础用药，如西乐葆、特耐或氟比洛芬酯等，尽量减少阿片类药物的应用，以减少呼吸抑制、恶心呕吐、肠麻痹等不良反应，止痛药使用半小时后再次评估，直到疼痛评分＜ 4分给予NSAIDs或阿片类药物镇痛术后饮食 术后2 h少量饮水，若无明显腹胀、腹痛等，6 h后可进流质饮食 术后禁饮6 h，在12 h后可进流质饮食功能锻炼 麻醉恢复后即可开始股四头肌功能锻炼及踝泵运动练习，提倡早期活动，请专门的康复科医生指导 术后第1天开始行功能锻炼